*仅供医学专科东谈主士阅读参考

关于儿童NMOSD而言应愈加留心早期有用侵略以驻防致残。

引 言

视神经脊髓炎谱系疾病（Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders, NMOSD）是一组由T/B细胞介导的以视神经和脊髓受累为主的核心神经系统炎症性疾病。NMOSD可累及全年岁段，其中儿童患者约占总共NMOSD病例的3%～5%，年均发病率为0.075/10万东谈主·年[1,2]，比较成东谈主更容易出现脑部病变，临床异质性较强[3,4]。

本期小编将共享一例11岁起病的AQP4抗体阳性NMOSD患者的诊治经过，该例女性患者自起病以来在4年内共发作3次，每次发作均累及不同部位，领略出不同症状，第3次发作时出现明显肢体无力并迟缓恶化，引入萨特利珠单抗后疾病未再复发且指导功能闭幕改善、激素奏效减量，免疫系统功能保留并有还原遍及趋势。

病例简介

患者女性，15岁。

患者于2020年8月初次发病，以通常恶心、吐逆为卓著领略，查体示双眼球朝上、向右行动受限，完善成例检测、脑脊液、神经免疫性疾病抗体检测、视觉诱发电位、、全外显子组检测及线粒体基因组检测后均未见明显特别，定位会诊商量延髓终末区及脑干，定性会诊商量炎性脱髓鞘或遗传性可能。颐养上赐与激素冲击颐养及静脉滴注东谈主免疫球卵白（2g/kg）后症状及体征好转，出院后无间口服醋酸泼尼松片1mg/kg·d，端正复查MRI示颅内病灶有松开趋势。

图1：a图为2020年8月18日头颅MRI，示四脑室周围高FLAIR信号，三脑室周围FLAIR信号稍高；b图为2020年9月11日头颅MRI，示四脑室周围高FLAIR信号，较前限制增大；c图为2020年10月20日头颅MRI，示四脑室周围特别信号，较前松开

2023年9月18日，患者因“嗜睡、精神差10余天，吐逆1天”再次住院。查体示双侧膝腱反射不易引出。电解质效用提醒低钠血症（125.3mmol/L），血清AQP4抗体阳性（1:100），确诊AQP4抗体阳性NMOSD后赐与麇集甲泼尼龙琥珀酸钠冲击颐养，后渐渐减量改口服醋酸泼尼松片45mg/日，麇集吗替麦考酚酯0.375g/次 2次/日，同期补液修订低钠血症。经颐养后患儿未再出现嗜睡、恶心、吐逆等症状，好转出院。出院后复查头颅及眼眶MRI示病灶渐渐松开。

图2 a图为2023年9月19日头颅MRI，示双侧基底节区三脑室旁、透明隔、双侧穹隆特别信号，未见明显强化；b图为2023年10月4日头颅MRI，示颅内多发特别信号灶限制较前（2023年9月19日）松开；c图为2023年10月31日头颅MRI，示颅内多发特别信号灶限制较前（2023-10-04）松开

图3 左图为2023年9月19日眼眶MRI，示视交叉特别信号；右图为2023年11月1日眼眶MRI，示双侧视神经粗细遍及，原双侧视交叉特别信号基本隐匿

本次出院后患者无间口服醋酸泼尼松片45mg/日，吗替麦考酚酯0.375g/次 2次/日，但其于2023年12月自行停用醋酸泼尼松片及吗替麦考酚酯。

2024年5月6日，患者因“双下肢无力10天”第3次住院，左下肢更明显并伴有祸患，症状进行性加重，统一尿频、尿不尽，精神欠佳。查体示左下肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ级，双侧膝腱反射不易引出，双侧巴氏征阴性。住院后病情进展，双下肢不成抬离床面，双下肢祸患加重，出现排尿弯曲，查体示双下肢肌力Ⅱ级，双侧膝腱反射未引出，双侧上、中、下腹壁反射未引出，双侧巴氏征阳性。

商量NMOSD复发，颐养上赐与东谈主免疫球卵白麇集甲泼尼龙琥珀酸钠冲击颐养并序贯减量，经颐养后患者膀胱排尿功能渐渐还原，脑脊液白细胞数较前下跌。2024年5月25日赐与第1剂萨特利珠单抗打针液120mg皮下打针，2天后双下肢可抬离床面，查体示双下肢肌力Ⅲ级，出院后无间端正口服醋酸泼尼松片50mg/天。随后鉴识于6月8日、6月22日、7月23日、8月23日罗致第2、3、4、5剂萨特利珠单抗打针，第2剂打针时左下肢肌力还原至Ⅲ+级，右下肢肌力还原至Ⅳ级，双侧巴氏征转阴；第3剂打针时双下肢肌力基本还原遍及。醋酸泼尼松片渐渐减量至10mg/日。

图4 患者引入萨特利珠单抗颐养后双下肢肌力明显还原

足下萨特利珠单抗端正颐养经由中复查免疫系统功能流露有还原趋势，血清及脑脊液中AQP4抗体滴度明显下跌。

图5 患者经萨特利珠单抗颐养后免疫筹划渐渐还原遍及，AQP4抗体滴度下跌

注：遍及限制参考值：总B细胞%为7.73%~16.84%；CD4+T细胞%为26.36%~40.9%；血清IL-6为0~5.3pg/ml

复查MRI流露脊髓病灶限制迟缓松开。

图6 a图：2024年5月7日全脊髓MRI示胸3以下脊髓内特别信号；b图：2024年6月8日全脊髓MRI示胸4以下脊髓内特别信号，病变较前限制稍松开，局部脊髓稍细；c图：2024年7月20日胸腰椎MRI示胸6-12椎体水平脊髓内特别信号，病变较2024年6月8日限制稍松开，局部脊髓稍细

病例磋商

本病例刻画了一例儿童NMOSD患者的诊治经过，该名女性患儿以通常及坚硬性恶心、吐逆、眼球指导闭幕为首发症状，第2次发病时联接临床症状（嗜睡、精神差）、低钠血症、MRI（第三脑室特别信号）及血清AQP4抗体阳性，被确诊为AQP4抗体阳性NMOSD，第3次发病时以指导闭幕为卓著领略，伴有泌尿功能闭幕，病情出现进展，经萨特利珠单抗颐养后患者指导功能及泌尿功能明显还原，且颐养技能免疫功能筹划迟缓还原遍及，激素渐渐减量至10mg/日。

萨特利珠单抗是一种东谈主源化抗IL-6R单克隆IgG2抗体，以高亲和力全面联接IL-6膜联罗致体与可溶性受体，经过抗体工艺改造后靶点占有率可保管95%及以上，药物半衰期延迟至30天，因而概况全面、精确、高效、握久地扼制IL-6信号通路，从而完毕驻防复发、改善症状及拦阻残疾进展的场合[5-7]。该药物成为《中国视神经脊髓炎谱系疾病会诊与颐养指南（2021版）》中AQP4抗体阳性NMOSD驻防复发颐养的A级保举药物[2]，亦然现在惟一*获批用于12岁及以上青少年AQP4抗体阳性NMOSD的靶向生物制剂。

本例患者受累病灶从初次发病时的第四脑室，调整至第2次发病时的第三脑室以及视神经，再彭胀至第3次发病时的胸3以下脊髓，这与NMOSD特征性病灶及AQP4富集区域相符。关于AQP4抗体阳性NMOSD患者来说，病灶漫步与AQP4的漫步高度联系，AQP4主要在CNS的星形胶质细胞、室管膜细胞和视网膜Müller细胞中抒发，但不存在于少突胶质细胞、神经元或条理膜上皮细胞，因此患者出现的病灶多位于视神经、脊髓、间脑和后脑区，相应部位受累便可出现对应症状[8]。在引入萨特利珠单抗颐养后，部分病灶有明显松开，提醒IL-6信号通路在介导AQP4抗体导致的神经挫伤中起到要道作用。

本例患者第3次发作时领略为双下肢无力，影像学领略为长节段脊髓病变，病程中指导功能闭幕蕴蓄，为防病情进一步恶化故引入萨特利珠单抗颐养，第3次打针时患者双下肢肌力已基本还原遍及，未出现其他新发症状。既往就有连络流露，IL-6水平与EDSS评分及脊髓病灶长度呈正联系，IL-6水平更高者残疾进程及复发后残疾蕴蓄更重[9-11]。深刻连络后发现，IL-6可显耀加重小鼠脊髓切片模子中由NMO-IgG斥地的病理挫伤，经IL-6鞘注后的大鼠可发生脊髓炎、脱髓鞘和轴突挫伤，并出现进行性肌无力[12,13]。这就能说明经萨特利珠单抗颐养后患者脊髓受累联系的肌无力及排尿闭幕均获取明显好转。

尔后值得提神的是，本例患者起病（1:320）登科2次发病（1:40）时均流露血清肺炎支原体抗体阳性，可能成为NMOSD发作的诱因。感染是导致NMOSD发病和复发的诱因，据统计15%~35%的NMOSD病例发生于病毒感染之后，有文件报谈细菌性感染与NMOSD发病联系，其中包括肺炎支原体[14]。有连络流露，感染诱发NMOSD的机制包括旁不雅者通路激活，即由全身感染引起的炎症响应导致抒发AQP4的星型胶质细胞、室管膜细胞或视网膜Müller细胞挫伤，继而启动抗原呈递至T细胞、激活AQP4特异性T/B细胞的经由，此外还可能由于全身感染后分泌促炎因子导致星形胶质细胞和内皮细胞受损从而诱发核心神经系统疾病[14]。在免疫介导的炎症性疾病中，IL-6在举座炎症响应的产生中至关进击，IL-6信号通路的过度激活可成为多种炎性或本人免疫性疾病的驱动或加重成分。在NMOSD病理生理经由中，IL-6可介导运行T细胞向提拔性T细胞17（Th17）分化导致的Th17/（regulatory T cell，Treg）失衡、B细胞分化为浆母细胞以及致病性AQP4抗体的产生、血脑樊篱/血眼樊篱碎裂以及核心神经系统炎性细胞浸润、脱髓鞘等要道才调，从而驱动炎症级联响应的发生[15-17]。因此IL-6信号通路成为中止NMOSD炎症级联响应、修订免疫叨唠以减少神经挫伤的要道靶点。

在本例患者随访经由中闪耀评估免疫系统功能后发现，在萨特利珠单抗颐养技能，患者总B细胞%、CD4+T细胞%等免疫功能筹划渐渐还原遍及。此前有连络标明，在颐养NMOSD患者时添加IL-6R阻断剂不仅可镌汰年复发率，颐养1年后患者B细胞、NK细胞、Treg细胞多种免疫联系细胞还原至健康对照水平[18]。本例患者足下萨特利珠单抗后的免疫功能筹划更是有劲佐证了抗IL-6R疗法概况修订机体免疫失衡，使患者保有遍及的免疫功能的才调，而这也镌汰了颐养技能的感染风险，这关于儿童/青少年患者而言至关进击。

儿童/青少年患者尚处于滋长发育经由中，这类患者用药应尽可能选拔安全性高、反作用小的药物。在此前萨特利珠单抗临床锤真金不怕火（SAkuraSky和SAkuraStar）双盲期及怒放标签扩延期（SAkuraMoon）中，萨特利珠单抗组与劝慰剂组总体不良事件发生率及严重感染发生率同样，跟着时候延迟萨特利珠单抗颐养组的感染率和严重感染率逐年下跌，而且青少年和成东谈主的安全性基本同样[5-7]。本例患者罗致萨特利珠单抗颐养后未出现感染、严重感染、肝肾功能特别等不良响应，而且激素剂量从50mg/日减至10mg/日，进一步镌汰了激素永久足下带来的皮肤和外貌窜改、电解质叨唠以及血糖、血压、血脂特别等反作用风险，以及这些反作用给患者生存、学习带来的不良影响。

群众述评

本例患者是又名儿童时代起病的AQP4抗体阳性患者，第2次发病时以嗜睡、精神差等脑病症状为卓著领略，血液检测示AQP4抗体阳性、低钠血症，MRI示脑室周围特别信号，恰当NMOSD中急性间脑详细征的临床领略及影像学特征，故确诊AQP4抗体阳性NMOSD。患者第3次发病时领略为肢体无力、排尿弯曲等急性脊髓炎症状，脊髓出现长节段病灶的同期左侧丘脑有新发病灶，且病情呈进行性发展，提醒预后不良，故赐与萨特利珠单抗进行驻防复发颐养，端正用药后患者未再复发，肢体肌力明显还原，经由中患者未出现安全性事件且激素奏效减量，免疫系统功能保留。这例患者的诊治经过提醒咱们，关于莫得尽早脱手高效靶向制剂颐养而酿成病灶蕴蓄的患者，相等是髓鞘及神经系统未发育十足的儿童患者，萨特利珠单抗当作现在具有青少年NMOSD适合症的生物制剂，可当作改善神经功能预后的颐养选拔。

*注：限定至2024年10月9日。

群众简介

孙素真 耕种

河北省儿童病院神经内科主任

河北医科大学博士连络生导师

中华儿科学会儿童康复学组委员

中国抗癫痫协会药物颐养专委会委员

中国大夫协会赤子神经专委会委员

河北省神经科学学会副理事长

河北省神经科学学会赤子精神病学分会主任委员

河北省抗癫痫协会常务理事

擅长诊治赤子癫痫、脑炎、发育闭幕、神经系统遗传代谢病等疾病

参考文件：

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